ケアプラン作成
介護サービスの方針・内容・立案を行います。
ケアプランの目的は、適切な介護サービスの提供ですが、それだけではなく、ご本人がどのような目標を持ってどんなふうに生活していきたいかという意思を明確にするものでもあります。介護が必要な方でも、人によって求めているサービスは異なります。そのため、利用者本人の希望と家族の意向も把握した上で、介護保険だけではなく、他法律や民間のサービスなども位置づけ、作成する必要があります。
豊富な専門知識や経験を持つケアマネジャーがご本人の自立を支援するケアプランを介護の必要性や生活状況に合わせて作成します。 また、介護保険サービスやそれ以外のサービスのご説明、関係機関との連絡調整を行います。介護保険サービスを利用するために必要な要介護認定の申請を代行したり、ご利用者やご家族と一緒に考えながらお手伝いをさせて頂きますのでお気軽にご相談下さい。
具体的には、以下のような項目を考慮して作成します。
- 本人や家族の意向
- 本人の人的・物的環境（本人が持つ環境でサービスの調整が必要になるため）
- 経済状況
- 日常生活の自立度（本人の出来る事、出来ない事に対して調整が必要になるため）
STEP1.現状把握（インテーク）
現状把握（インテーク）では、介護サービスを利用する本人と、介護を担う家族の現状把握が必要です。
ケアマネジャーが直接利用者に状況の聞き取りをします。介護をするにあたって不安なことや、対処して欲しいことをケアマネジャーに伝えておきましょう。
STEP2.情報収集・課題分析（アセスメント）
現状把握を行ったあとは、利用者の家を直接訪問して情報収集（アセスメント）を実施します。アセスメントで確認する項目（課題分析標準項目）は23項目ありますが、代表的なものは以下の項目です。
・基本情報（名前・生年月日等）
・健康状態
・自宅の環境
・介護の状況
・本人や家族の要望
・どんな生活を送りたいか
集めた情報をもとに、厚生労働省が推奨している課題整理総括表などを使用し、利用者の状況や課題を客観的に分析・抽出します。
STEP3.ケアプランの原案作成
アセスメントで抽出された課題の解決に向け、原案を作成します。利用者や家族の要望にそったサービスの検討、長期・短期の目標を設定し、プランを組み立てます。
作成した原案をもとにサービス関連事業者と連絡を取り、サービスが可能かどうか等と共に担当者会議の日程を調整します。原案が完成した後であっても、内容について、利用者本人や家族の要望にあったものかどうか確認を取ることが大切です。
STEP4.サービス担当者会議
ケアマネジャーが中心となり、ケアプランの原案をもとに利用者と家族、主治医、事業者などの関係者と会議を実施します。
サービス担当者会議の目的は、利用者の課題や目標、総合的な支援方針を共有し、全員で検討することです。利用者本人の希望・要望や家族の意向などがプランと相違がないか確認します。サービス事業所にもサービス提供が可能か、確認を取ります。
STEP5.ケアプランの完成・交付
担当者会議で原案の修正点が出た場合は、修正後に再度、関係者に提案する必要があります。再提案した結果、利用者本人や家族の同意をもらえればケアプランは完成です。ケアプランが完成したあとは、当事者や関連事業所に交付します。交付のためには同意書を作成し、利用者・家族の自署または記名をもらわなければいけません。完成したケアプランを関連する事業者に交付し、契約が完了すると介護サービスが利用できます。
STEP6.モニタリング
無事に介護サービスが開始されたあとも、在宅は少なくとも月に1回はケアプラン通りにサービス提供されているかのモニタリングを行います。（施設ケアプランは概ね3か月に１回、介護予防プランは３ヶ月に１度以上）定期的なモニタリングの結果、サービス変更の必要があると判断される場合にはケアプランの修正・再提案が必要です。
また、利用者本人の状態や家族の状況などの変化に応じて、概ね6ヶ月に1回はケアプラン自体の見直しを行います。定期的なモニタリングは、利用者や家族の小さな変化や、新たな課題を早期に発見するためにも有効です。
